Con đường tự chủ tài chính trong y tế

"......Và cả lời dạy của Chủ tịch Hồ Chí Minh: “Người thầy thuốc giỏi đồng thời phải là người mẹ hiền!” Sự đặc biệt và trọng trách cao cả ấy đặt trong tình hình phải tự chủ tài chính này đã diễn ra như thế nào khiến vai trò của chi bộ, của người đảng viên thêm khẳng định?"

Bài 1: Bước chuyển dài theo Nghị định 60

“Oằn vai” thu – chi

Với khoảng cách của thu vượt chi, theo Nghị định 60/2021, Bệnh viện đa khoa khu vực phía Nam (Đức Linh) được xếp là đơn vị nhóm 2, tức đơn vị sự nghiệp công lập tự đảm bảo chi thường xuyên mức độ tự chủ 109.01%. Với xuất phát điểm nổi bật như vậy nhưng sau 1 năm triển khai hoạt động tự chủ tài chính mới thấy áp lực nặng nề của vấn đề thu và chi, khi nguồn thu hàng năm chủ yếu từ khoản thu hoạt động khám chữa bệnh. Bên cạnh có các khoản thu từ sự nghiệp khác, các khoản thu dịch vụ như thu tiền trông giữ xe thân nhân bệnh nhân, thu chi thuê mặt bằng bách hoá, mặt bằng căntin nhưng không đáng kể. Làm sao để thu vượt chi là bài toán mà đơn vị đã bắt đầu giải trong năm 2023 qua hàng loạt các biện pháp thực hành tiết kiệm chi và tăng thu như tuyên truyền phổ biến chủ trương của Đảng, quy định của pháp luật về thực hành tiết kiệm, chống lãng phí; thanh kiểm tra, giám sát, kiểm toán về việc thực hành tiết kiệm, chống lãng phí…

Kết quả nguồn thu về hơn 99,1 tỷ đồng, trong đó nguồn thực hiện khám chữa bệnh hơn 98,1 tỷ đồng; trong khi nguồn chi, chủ yếu cũng từ khám chữa bệnh hơn 89,5 tỷ đồng. Sau khi trích lập các quỹ từ nguồn khám chữa bệnh, quỹ khen thưởng, quỹ phúc lợi, quỹ phát triển sự nghiệp y tế…đơn vị còn 2,752 tỷ đồng để chi trả thu nhập tăng thêm. Với 384 cán bộ, viên chức và lao động hợp đồng, người có thu nhập tăng thêm cao nhất là 3 triệu đồng, người thấp nhất là 0,35 triệu đồng. Trong hành trình trên cũng làm rõ thêm những vướng mắc khó khăn, nhất là về cơ sở vật chất vốn phải được ngân sách nhà nước đầu tư thì chưa nên đã góp phần quyết định lượng bệnh nhân đến bệnh viện thăm khám, điều trị. Theo báo cáo của đơn vị nêu về nguyên nhân nguồn thu chưa đạt như kế hoạch phải ghi nhận đầu tiên là giá một số dịch vụ kỹ thuật không được tính đúng, tính đủ. Bên cạnh, công tác đấu thầu mua vật tư y tế, hóa chất sử dụng còn trở ngại nên một số thuốc, vật tư y tế chưa cung ứng kịp thời. Trong khi đó, nhiều khoa, phòng xuống cấp, sơn tường sảnh chờ bị bong tróc, thấm nước, chưa có buồng tiểu phẫu đúng chuẩn... Chưa hết, máy móc, trang thiết bị xét nghiệm chưa đầy đủ, số loại xét nghiệm thực hiện tại bệnh viện còn rất thấp so với danh mục xét nghiệm chuẩn của bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng II…

Những khó khăn, vướng mắc trên ở 1 bệnh viện tuyến tỉnh hạng II ít nhiều cũng phản ánh về tình hình chung của 19 đơn vị sự nghiệp công lập khác của y tế đang trong hành trình tự chủ tài chính ở các mức độ khác nhau. Vấn đề thu – chi vẫn là nỗi lo thường xuyên, mà cơ bản nhất, thiết yếu nhất vẫn là lương hàng tháng, khi lực lượng chuyên môn của các đơn vị lên đến hơn 5.300 người. Và câu chuyện “giật gấu vá vai” để lo lương hàng tháng cho cán bộ công nhân viên của các đơn vị rộ lên trong năm 2023, nổi nhất là lấy khoản trả tiền thuốc để trả lương rồi đành nợ kéo dài các công ty…đã diễn ra như cơm bữa. Dù vậy, vượt qua nhiều khó khăn, như đánh giá của Sở Y tế, các đơn vị trực thuộc đã thực hiện tốt quy chế chuyên môn, nâng cao chất lượng điều trị, làm tốt công tác tư vấn giải thích cho người bệnh để tăng sự hài lòng, tăng chỉ số thu hút, tập trung phát triển các kỹ thuật chuyên môn phục vụ cho công tác khám và điều trị.

Sức “chịu đựng” ấy của các đơn vị được ghi nhận một điểm chung là sự động viên, chung sức cùng xoay sở, tháo gỡ khó khăn từ cuộc họp chi bộ hàng tháng, họp Đảng bộ và các đảng viên đã đóng vai trò gương mẫu, nòng cốt trong những lúc khó khăn. Không ít y bác sĩ không ra đi theo làn sóng “chia tay công về với tư” mà ở lại đơn vị, chấp nhận làm việc quá tải, phải đi trực đêm nhiều hơn nhưng thu nhập không cao, phải đối diện với một thực tế là chuyện khó khăn trong năm 2023 sẽ còn tiếp tục trong thời gian tới.

  Theo số liệu của Sở Y tế, cuối năm 2023, tổng số cán bộ chuyên môn trong ngành y tế là 5.331 người. Trong đó: 844 bác sĩ, 739 y sĩ, 1.457 điều dưỡng, 363 hộ sinh, 293 kỹ thuật viên, 93 y tế công cộng; 499 dược sĩ (178 dược sĩ đại học và sau đại học; 253 dược sĩ cao đẳng; 65 dược sĩ trung cấp, 03 dược tá); trình độ khác: 1.043 người. 

Nỗi lo… cứ 5 năm

Ngoài 2 đơn vị nhóm 2 gồm Bệnh viện Đa khoa khu vực phía Nam (Đức Linh) và Bệnh viện Đa khoa khu vực La Gi, còn lại nhóm 3 tập hợp đến 17 đơn vị gồm các bệnh viện như Bệnh viện đa khoa tỉnh, Bệnh viện Đa khoa khu vực Bắc Bình Thuận, Bệnh viện y học cổ truyền – Phục hồi chức năng, Bệnh viện Da liễu, Bệnh viện Phổi và trung tâm y tế các huyện cũng như các trung tâm chuyên môn khác. Trong nhóm 3 này có phân ra cụ thể mức độ tự chủ khác nhau và đều phải tuân thủ theo Khoản 4 Điều 35 Nghị định số 60/2021/NĐ-CP.

Đại ý, sau mỗi thời kỳ ổn định là 5 năm, đối với đơn vị thuộc địa phương quản lý, Ủy ban nhân dân cấp tỉnh có trách nhiệm rà soát, nâng mức độ tự chủ tài chính trong chi thường xuyên của các đơn vị nhóm 3, vốn đang tự chủ ở 3 bậc gồm 70 -100%, 30% đến dưới 70% và 10% đến dưới 30% theo lộ trình tăng tiến. Cụ thể, phải chuyển ít nhất 30% số lượng đơn vị sự nghiệp công tự bảo đảm từ 70% đến dưới 100% chi thường xuyên sang đơn vị nhóm 2; hằng năm, thực hiện giảm tối thiểu 2,5% chi hỗ trợ trực tiếp từ ngân sách nhà nước. Tương tự, cũng áp dụng lần lượt với các đơn vị khác có mức độ tự chủ theo hướng cao hơn 1 bậc trong 3 bậc trên. Thế nên, bên cạnh nỗi lo thu để bảo đảm chi, nhất là chi lương mỗi tháng là nỗi lo canh cánh về chuyện “cứ 5 năm”.

Theo Sở Y tế, lộ trình chuyển đổi 30% số lượng đơn vị sự nghiệp công nhóm 3 tương ứng với từng mức độ tự bảo đảm chi thường xuyên mang tính pháp lệnh, bắt buộc phải triển khai. Tuy nhiên, theo tình hình thực tế hiện nay, nếu ngành y tế thực hiện nâng mức độ tự chủ tài chính của các đơn vị nhóm 3 theo lộ trình quy định tại khoản 4 Điều 35 Nghị định số 60/2021/NĐ-CP ngày 21/6/2021 của Chính phủ và hằng năm thực hiện giảm tối thiểu 2,5% chi hỗ trợ trực tiếp từ ngân sách nhà nước thì rất khó khăn cho các đơn vị trực thuộc ngành y tế.

Phân tích nguyên nhân chính của vấn đề từ Sở Y tế cho thấy, hiện nay, giá thu viện phí chưa tính đúng, tính đủ các chi phí. Giá viện phí ở cơ sở y tế công lập hiện nay chỉ mới tính được 4/7 yếu tố là thuốc, vật tư; điện, nước; bảo trì thiết bị; lương, phụ cấp, trong khi 3 yếu tố khác thuộc các chi phí như khấu hao tài sản cố định, duy tu sửa chữa tài sản; chi phí quản lý; chi phí đào tạo, nghiên cứu khoa học thì chưa. Điều này ảnh hưởng rất lớn, bởi đây là vấn đề cốt lõi nhất trong thực hiện cơ chế tự chủ tài chính. Ngoài ra, việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế chưa cập nhật kịp thời chi phí tiền lương vào cơ cấu giá dịch vụ y tế khi nhà nước tăng lương theo lộ trình cải cách tiền lương cũng đã làm ảnh hướng rất lớn đến nguồn thu và kinh phí trả lương cho người lao động của các cơ sở khám chữa bệnh(KCB).

Ở góc độ khác, nguồn thu từ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT là nguồn chiếm khoảng 60-70% tổng thu của đơn vị) thường bị chậm thanh, quyết toán; bị xuất toán chi phí mà không biết rõ lý do hoặc lý do chưa phù hợp; không được thanh toán do vượt tổng mức thanh toán, vượt trần, vượt quỹ…Các cơ sở KCB BHYT mất nhiều thời gian, công sức giải trình nhưng vẫn không đáp ứng được yêu cầu, không được thanh toán đầy đủ hoặc phải chờ ý kiến của BHXH Việt Nam đồng ý thanh toán các chi phí đã thực chi cho người bệnh. Điều này dẫn đến các đơn vị không đủ kinh phí phải mượn tiền dùng để trả tiền thuốc trả lương, phụ cấp cho nhân viên để đảm bảo hoạt động của đơn vị dẫn đến công nợ với các công ty cung ứng thuốc, vật tư y tế, hóa chất, trang thiết bị... kéo dài, càng gây nhiều khó khăn trong mua sắm phục vụ bệnh nhân.

Ngoài ra, còn nhiều lý do khác ảnh hưởng đến nguồn thu của các đơn vị, nhất là trong bối cảnh cạnh tranh mà việc thông tuyến khám chữa bệnh, người dân được lựa chọn nơi điều trị ban đầu, cộng với chênh lệch trong việc phân đầu thẻ BHYT cho các bệnh viện tư lẫn phòng khám đa khoa tư nhân. Đó là thiếu các trang thiết bị y tế hiện đại; thiếu đội ngũ y bác sĩ chuyên khoa sâu nên nhiều bệnh nhân phải chuyển lên tuyến trên. Bên cạnh, cơ sở vật chất của hầu hết các đơn vị chật hẹp xuống cấp cộng thêm năng lực tổ chức của một số đơn vị còn chưa tốt, chưa mạnh dạn thực hiện xã hội hoá trong y tế.

Từ đây tạo ra một vòng tròn rất đáng lo, do nguồn thu thấp, nên các đơn vị trả thu nhập cho người lao động thấp, dẫn đến không giữ chân được lực lượng bác sĩ giỏi. Vì không có thương hiệu nên bệnh nhân không tới, thành ra không cân đối được thu – chi…Thực tế khốc liệt ấy đã được phơi bày rất rõ, có thể ví như bước chuyển rất dài theo Nghị định 60 nhưng từ đó cũng quyết định cho sự xuất hiện một lối ra, mà người trong cuộc nuôi hy vọng về sự ổn định, dù có chậm.

Căn cứ Quyết định số 2683/QĐ-UBND ngày 21/12/2023 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Bình Thuận về việc giao quyền tự chủ tài chính giai đoạn 2023-2025 cho các đơn vị sự nghiệp công lập trực thuộc Sở Y tế thì năm 2023, ngành Y tế tỉnh có tất cả 20 đơn vị sự nghiệp công lập (SNC). Cụ thể, có 2 đơn vị thuộc nhóm 2 (Đơn vị SNC tự đảm bảo chi thường xuyên); 17 đơn vị thuộc nhóm 3 (Đơn vị SNC tự đảm bảo một phần chi thường xuyên), gồm 6 đơn vị SNC tự bảo đảm từ 70% đến dưới 100% chi thường xuyên, 8 đơn vị SNC tự bảo đảm từ 30% đến dưới 70% chi thường xuyên, 3 đơn vị SNC tự bảo đảm từ 10% đến dưới 30% chi thường xuyên; và 1 đơn vị thuộc nhóm 4 (Đơn vị SNC do Nhà nước đảm bảo chi thường xuyên) 

Bài 2: Quyết định vẫn là sự năng động, sáng tạo của các đơn vị