Hơn 3.000 hồ sơ sai qua hệ thống giám định bảo hiểm y tế

Phẫu thuật bệnh nhân bị tai nạn lao động.

Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và thanh toán BHYT là giải pháp kết nối liên thông hệ thống thông tin giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH. Hệ thống thông tin giám định thường xuyên cập nhật, phát triển các quy tắc giám định nhằm bảo đảm công khai, minh bạch, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng thuốc tại các cơ sở y tế và các hành vi trục lợi quỹ KCB BHYT. Qua cổng thông tin giám định ngành BHXH, ngành y tế có biện pháp quản lý nguồn quỹ KCB BHYT chặt chẽ hơn. Thực tế năm 2017, qua công tác giám định tập trung và kiểm tra, kiểm soát việc sử dụng quỹ, cơ quan BHXH đã từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT chưa đúng quy định tại các cơ sở y tế với số tiền hơn 36.827 triệu đồng, tập trung vào các trường hợp như: KCB chưa có chứng chỉ hành nghề; vượt phạm vi hoạt động chuyên môn; chỉ định thuốc, tiền giường trẻ sơ sinh nằm chung với mẹ, tiền công khám không đúng quy định; chênh lệch định mức vật tư y tế; chỉ định dịch vụ y tế chưa thật sự cần thiết; sử dụng thuốc giá cao, thuốc hỗ trợ, bổ trợ gây lãng phí quỹ… Trong 4 tháng đầu năm 2018 ngành BHXH cũng đã phát hiện nhiều trường hợp sử dụng quỹ KCB chưa đúng quy định. Riêng trong tháng 4/2018 toàn tỉnh có 159.343 lượt bệnh nhân KCB BHYT, tăng 2,8% so cùng kỳ năm trước, tổng chi phí KCB khoảng 49.924 triệu đồng, tăng 18,5% so cùng kỳ năm 2017. Nguyên nhân là do số thẻ BHYT quý II/2018 tăng 79.763 thẻ so với cùng kỳ năm 2017. Mặt khác, từ ngày 21/4/2018 Bình Thuận áp dụng theo giá viện phí đã tính kết cấu giá có phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, tiền trực, tiền lương (so với giá viện phí trước đó tăng 30%). Vì vậy, số chi bình quân của tháng 4/2018 cao hơn 29,3% so với tháng 4/2017. Qua công tác giám định BHYT trong tháng 4 ngành BHXH đã từ chối chủ động trên hệ thống giám định 2.872 hồ sơ sai với số tiền  36,4 triệu đồng; từ chối 241 hồ sơ với số tiền 15,8 triệu đồng do trùng ngày điều trị, nội trú trùng ngoại trú (hồ sơ từ chối chiếm 0,03% tổng số hồ sơ đưa lên cổng giám định).

Hiện ngành y tế có tới 18 nghìn dịch vụ, hơn 22 nghìn mặt hàng thuốc và hàng chục nghìn loại vật tư y tế thuộc danh mục thanh toán BHYT, nhưng trên thực tế thiếu hầu hết các quy định về lựa chọn sử dụng dịch vụ. Vì thế, việc chỉ định phụ thuộc vào người cung cấp dịch vụ y tế, từ đó dễ dẫn đến tình trạng chỉ định quá mức cần thiết, chỉ định thuốc đắt tiền… Do vậy, tăng cường công tác giám định BHYT là một trong những giải pháp để liên ngành BHXH, Y tế kiểm tra, giám sát và quản lý chặt chẽ, chống lạm dụng, gây thất thoát nguồn quỹ KCB BHYT.

 HỒ NHẬT