Phát hiện nhiều hồ sơ sai từ hệ thống giám định bảo hiểm y tế

Hiện có hơn 90,8% cơ sở y tế đã thực hiện liên thông dữ liệu KCB lên hệ thống giám định. Việc thực hiện giám định trên hệ thống thông tin giám định BHYT, đã phát huy được khả năng giám sát, từ chối nhiều trường hợp KCB trùng, KCB không đúng quy định tại các cơ sở y tế trong tỉnh. Cụ thể, trong 8 tháng đầu năm 2018, hệ thống giám định đã từ chối tự động gồm 18.206 hồ sơ thanh toán sai quy định, với số tiền 210 triệu đồng; từ chối 3.417 hồ sơ sai nơi đăng ký KCB ban đầu, sai mã thẻ, chứng từ thanh toán không đúng, trùng lượt (ngoại trú trùng ngoại trú, ngoại trú trùng nội trú, nội trú trùng nội trú), với số tiền 94 triệu đồng, chiếm 0,02% (cả hồ sơ sai và hồ sơ từ chối) so với tổng số hồ sơ đã đưa lên cổng giám định. Mặt khác, qua hệ thống giám định đã từ chối chủ động 3.088 triệu đồng, gồm thuốc (646 triệu đồng), dịch vụ kỹ thuật (1.242 triệu đồng), vật tư y tế (310 triệu đồng), dịch vụ khác (890 triệu đồng), chiếm tỷ lệ 0,66%.

Riêng tháng 8/2018, toàn tỉnh có 179.648 lượt người khám chữa bệnh BHYT, giảm 25.346 lượt so cùng kỳ năm 2017, với tổng chi KCB BHYT là 54.422 triệu đồng, giảm 14,45% so cùng kỳ năm 2017, tương ứng giảm 9.194 triệu đồng. Trong đó, điều trị ngoại trú 167.214 lượt người, với số tiền 29.119 triệu đồng, chi phí bình quân tăng 7.553 đồng. Điều trị nội trú 12.434 lượt người, với số tiền 25.303 triệu đồng, chi phí bình quân tăng 18.001 đồng. Chi phí bình quân tăng do chi phí của nhóm thủ thuật – phẫu thuật và nhóm chi phí vật tư y tế năm 2018 cao hơn so năm 2017.

Để chấn chỉnh tình trạng nói trên, ngành BHXH đã tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra chuyên ngành. Trong tháng 8 đã tổ chức thanh tra chuyên ngành tại 20 đơn vị (thanh tra đột xuất 10 đơn vị); kiểm tra 2 đơn vị (1 đơn vị SDLĐ, 1 cơ sở KCB). Qua thanh tra đã đề nghị thu hồi về quỹ BHYT số tiền là 103 triệu đồng, do thanh toán không đúng quy định (Trung tâm Y tế huyện Hàm Thuận Nam).

Có thể nói, công tác giám định hồ sơ qua hệ thống giám định BHYT từng bước đi vào ổn định, kiểm soát được việc sử dụng quỹ KCB BHYT tại các cơ sở y tế. Vì thế, Bình Thuận được ngành BHXH Việt Nam đánh giá đứng thứ 15 trong toàn quốc về sử dụng quỹ KCB BHYT.          

 Lê Thanh