Hệ thống thông tin giám định BHYT: Góp phần quản lý quỹ hiệu quả, minh bạch

02/08/2022, 05:40 - Lượt đọc: 492

Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (BHYT) giúp cho việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT minh bạch, hiệu quả. Đồng thời góp phần bảo đảm tối đa quyền lợi hợp pháp, hợp lý của người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh (KCB).

he-thong-giam-dinh.jpg
Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh kiểm tra hoạt động Hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành

Với Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống), ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB gửi lên hệ thống đều được mã hóa, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án. Qua đó, giúp cơ quan BHXH nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí KCB cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định.

Thông qua các chức năng của hệ thống, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện sớm. Chẳng hạn, thanh toán tiền giường bệnh sai quy định, thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật, thanh toán trùng lặp, sai phân loại phẫu thuật, thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán, chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc; thống kê thanh toán BHYT không đúng đối với các trường hợp mắc Covid-19…

Mặt khác, việc thực hiện liên thông hệ thống với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH Việt Nam để xây dựng bản đồ cảnh báo trên phần mềm giám sát KCB BHYT để BHXH các tỉnh kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ BHYT đi KCB liên quan đến người bệnh đã tử vong. Năm 2021 cảnh báo 353 lượt KCB, 6 tháng đầu năm 2022 cảnh báo 202 lượt KCB.

Kết quả công tác giám định BHYT năm 2021 và 6 tháng đầu năm 2022, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ chi phí KCB BHYT như sau: Năm 2021 được giảm trừ 1.185 tỷ đồng (trong đó giám định chủ động giảm trừ 1.143,3 tỷ đồng, giám định tự động giảm trừ 41,7 tỷ đồng). 6 tháng đầu năm 2022 (số liệu cập nhật ngày 14/7/2022) được giảm trừ 255,3 tỷ đồng (giám định chủ động 168,1 tỷ đồng, giám định tự động 87,2 tỷ đồng).

Thời gian qua, công tác giám định BHYT liên tục được ngành BHXH Việt Nam đổi mới, hoàn thiện, đặc biệt việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT (từ năm 2017) được coi là bước đột phá trong việc nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định BHYT.

T. MINH


(0) Bình luận
Bài liên quan
Nhiều lợi ích từ hưởng lương hưu khi tham gia bảo hiểm xã hội
Chế độ lương hưu là cốt lõi của chính sách bảo hiểm xã hội (BHXH), đảm bảo an sinh xã hội lâu dài cho người lao động khi hết tuổi lao động. Điều này giúp người lao động có chi phí cho những nhu cầu sống cơ bản và có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) miễn phí để chăm sóc sức khỏe.
Nổi bật
Đừng bỏ lỡ
POWERED BY ONECMS - A PRODUCT OF NEKO
Hệ thống thông tin giám định BHYT: Góp phần quản lý quỹ hiệu quả, minh bạch