Ngăn chặn móc nối, gian lận để trục lợi bảo hiểm

Mua bán để trục lợi

Người lao động trục lợi quỹ BHXH thông qua việc sử dụng giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH giả hoặc được các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) cấp không đúng quy định để thanh toán chế độ BHXH. Qua đó, cơ sở KCB cũng trục lợi quỹ BHYT bằng việc quyết toán công khám, tiền thuốc, dịch vụ kỹ thuật... từ thẻ BHYT của người mua giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Điển hình, phòng khám đa khoa tư nhân ở Đồng Nai đã khởi tố, Trạm Y tế phường Đồng Văn, thị xã Duy Tiên, tỉnh Hà Nam - Công an tỉnh Hà Nam đang xác minh…

Cách trục lợi khác, người sử dụng lao động đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe đối với người lao động đang trong thời gian đi làm hưởng lương, nghỉ phép, nghỉ không lương, nghỉ việc riêng, điều trị tai nạn lao động… Hoặc người sử dụng lao động và người lao động thỏa thuận với nhau chỉ đóng 6 tháng BHXH hoặc tăng mức đóng BHXH cao bất thường trong thời gian 6 tháng trước khi sinh con để hưởng trợ cấp thai sản…

Thêm vào đó, lợi dụng nhu cầu cấp thiết của người lao động muốn nhận tiền BHXH một lần sớm để trang trải khó khăn trước mắt. Mặt khác, quy định hiện hành về thủ tục hồ sơ hưởng BHXH một lần rất đơn giản, nên một số đối tượng tổ chức thu gom sổ BHXH của người lao động thông qua hình thức cầm cố, ủy quyền. Điều này không chỉ gây thiệt thòi cho người lao động chỉ nhận được 1/3 đến 1/2 giá trị thực của cuốn sổ BHXH mà về lâu dài còn tạo sức ép lên hệ thống an sinh xã hội.

Lập hồ sơ khống

Trong thời gian đang hưởng trợ cấp thất nghiệp, người lao động có việc làm ký hợp đồng lao động chính thức với đơn vị sử dụng lao động, nhưng lại không khai báo với trung tâm giới thiệu việc làm. Sau khi hết thời gian hưởng trợ cấp thất nghiệp, người lao động lập hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH truy đóng BHXH bắt buộc cho khoảng thời gian này.

Nhân viên cơ sở y tế sử dụng thẻ BHYT của người nhà hoặc lấy mã thẻ của người bệnh BHYT đến khám trước đó để lập hồ sơ chứng từ đề nghị thanh toán chi phí; móc nối với đối tượng “cò” lập hồ sơ bệnh án khống cho người tham gia bảo hiểm nhân thọ để vừa trục lợi bảo hiểm nhân thọ, vừa trục lợi BHYT. Chẳng hạn như vụ việc xảy ra tại Bệnh viện đa khoa Thái An, Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Vinh (Nghệ An).

Bên cạnh đó, một số hình thức lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT khác gồm cơ sở KCB thống kê, thanh toán dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định; thống kê đề nghị thanh toán nhiều hơn số lượng thuốc thực tế sử dụng; sử dụng thuốc không phù hợp với chẩn đoán bệnh; tổ chức thu gom người có thẻ BHYT để cung ứng dịch vụ y tế không cần thiết, gây lãng phí quỹ BHYT… Về phía người bệnh, người bệnh mượn thẻ BHYT của người khác để đi KCB hoặc sử dụng thẻ BHYT đi KCB nhiều lần để lấy thuốc sử dụng không vì mục đích điều trị cho bản thân…

Cùng phối hợp ngăn chặn

Trước thực trạng trên, nhằm đẩy mạnh việc phòng chống, ngăn chặn lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH, BHTN, BHYT, BHXH Việt Nam thường xuyên, chủ động nắm bắt tình hình và có các văn bản chỉ đạo, hướng dẫn BHXH địa phương tăng cường phối hợp với các sở, ban, ngành, cơ quan điều tra để kịp thời phát hiện, xử lý vi phạm. Tuy nhiên, ngành BHXH Việt Nam mới chỉ dừng lại ở hướng xử lý là thu hồi hoặc kiến nghị các cơ quan chức năng có thẩm quyền giải quyết.

BHXH Việt Nam đề nghị Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội tiếp tục quan tâm, tăng cường thanh tra các đơn vị chậm đóng BHXH, BHTN, BHYT…; phối hợp với cơ quan BHXH đẩy mạnh rà soát, chia sẻ dữ liệu nhằm ngăn chặn tình trạng người lao động hưởng BHTN không đúng quy định và thu hồi số tiền hưởng về quỹ này. Bộ Y tế tăng cường chỉ đạo phối hợp thanh kiểm tra việc thực hiện KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT; xử lý kịp thời các hành vi gian lận BHYT của cơ sở KCB và người bệnh…

UBND các tỉnh, thành phố chỉ đạo các cơ quan liên quan đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHXH, BHTN, BHYT; tăng cường kiểm tra, giám sát các đơn vị, doanh nghiệp trong việc chấp hành pháp luật về BHXH, BHTN, BHYT để có cảnh báo kịp thời.